Valutazione

del paziente algico

Esame obiettivo regionale

Ispezione

L’ispezione è la ricerca dei segni e dei sintomi che sono direttamente correlabili al dolore e non alla malattia sistemica che l’ha generata poiché quest’ultima se ne occupa la semeiologia generale. In questo settore devono essere valutati la posizione, la comparsa di fenomeni vascolari, muscolari e distrofici.
A livello del capo e del collo si possono  evidenziare posizioni  peculiari. Si possono riportare alcuni esempi come la contrattura antalgica riflessa, l’opistotono, la contrattura dei muscoli estensori del collo, il torcicollo (spasmo tonico o intermittente dovuto a una contrattura dei muscoli del collo)  solitamente   determinato da cause  diverse per esempio da  patologie del rachide cervicale, l’ esposizione ad una corrente d'aria fredda  per infiammazione dei  muscoli, una posizione impropria stando coricati o davanti al computer, uno sforzo, un trauma, uno stato ansioso progressivo. Ancora  leasimmetrie facciali   provocate dalla nevralgia trigeminale ,  le ipertrofie muscolari,  la contrattura dello sternocleidomastoideo nelle cefalee e/o nell’artrosi cervicale  e tante altre.
Esempi clamorosi si hanno nella valutazione del tessuto muscolare come le  simmetria del viso nel paziente a riposo. Ancora si possono celare asimmetrie lievi come l’ipertrofia muscolare  dei  masseterini  per disfunzioni o per patologia dell’articolazione temporo-mandibolare, oppure lievi asimmetrie del  mento, del labbro inferiore  e talvolta addirittura dei  bulbi oculari.
L’algologo deve includere l’ispezione delle arcate dentarie e, di fronte ad una diagnosi di male occlusione, con dentatura completa, per mancanza di allineamento tra l’arcata dentale superiore e quella  inferiore, deve invitare il paziente  a sottoporsi ad analisi occlusale.

I fenomeni vascolari devono essere  ricercati nell’area di dolore. Per esempio uno dei fenomeni  più comuni è  il pallore dovuto spesso alla ipotermia. Esso  può essere   spiegato come  conseguente di un segnale simpatico-riflesso.
A livello del torace si possono evidenziare sia  fenomeni di contratture muscolari con asimmetria  della gabbia toracica a riposo e durante l’atto respiratorio sia fenomeni distrofiche della cute che si verificano in corso di patologie dolorose  sia somatiche sia viscerali   tramite l’attivazione del sistema simpatico.  Le lesioni cutanee che più spesso si evidenziano,  sono  di tipo eritema-papuloso, telengectasie,  caduta dei peli.  etc. . 
L’ispezione a livello addominale può mettere  in evidenza contratture localizzate, visibili come benderelle, patognomoniche di patologie sub-acute o croniche dei visceri addominali  quali appendicopatia,  neoplasie,  patologie ginecologiche etc .. Mentre a livello  dorsale la palpazione mette in evidenza    alterazioni della colonna, delle scapole, delle creste iliache nonché delle asimmetrie della muscolatura, in assenza di scoliosi, che sono responsabili delle algie da patologia spondiloartrosica e/o da prorusioni e/o da ernie discali. Le asimmetrie del bacino possono essere causate anche da  compenso antalgico nella  coxartrosi cronica.
Le articolazioni degli arti assumono atteggiamenti caratteristiche in particolari patologie. Ad esempio: -braccio addotto e avambraccio semiflesso nella periartrite scapolo-omerale; -gambe penzoloni dal letto nel dolore da insufficienza arteriosa.

 

Palpazione
La palpazione superficiale e profonda è una tecnica per ricercare ed evidenziare alterazioni locali o loco-regionaliestese della sensibilità dolorosa quali iperestesia, iperalgesia, ipo- o anestesia, iperpatia. In un secondo momento si può valutare anche la temperatura locale e la presenza o meno di contratture muscolari.  Alla palpazione superficiale e profonda è associata la digitopressione per l’identificazione dell’area dolente. La palpazione  dei muscoli masticatori, quali gli pterigoidei laterali e mediali, i masseteri , i muscoli temporale, i muscoli del pavimento orale, lo sternocleidomastoideo, il trapezio e i muscoli della nuca, è utile per determinare  lo stato di rilassamento o di contrattura. La valutazione è eseguita bilateralmente sia in situazione di base sia  durante i movimenti masticatori per evidenziare differenze anatomiche, per lo stato di dolorabilità  e contrattura  riferite dal paziente. La metodica è particolarmente indicata per la ricerca, nei ventri muscolari, dei “trigger points” che hanno scatenato il dolore sia primario sia secondario irradiato in sedi tipiche. Ad esempio la palpazione a livello dell’articolazione temporo-mandibolare provoca vivo dolore al muscolo sternocleidomastoideo.  Per rilevare il dolore   articolare  si palpa il polo laterale del condilo e il punto retro-auricolare oppure in casi particolari la palpazione può essere fatta,  con l’ausilio del mignolo, attraverso il meato acustico esterno.
La digitopressione  può mettere, quindi,    in evidenza un punto trigger nelle sindromi causalgiche, nella reazioni peritoneali in corso di patologie viscerali addominali.
La tecnica della palpazione permette di apprezzare anche la presenza di eventuali alterazioni trofiche (trofoedema) causate dall’attivazione simpatica in seguito a fenomeni di denervazione. L’aumento di spessore e la pastosità del tessuto sottocutaneo (trofoedema), insieme alla cute soprastante che tende a fessurarsi e a disporsi secondo grosse pieghe, provocano un aspetto “a buccia d’arancia”. Questo fenomeno si accentua o diventa manifesto quando la cute stessa viene premuta lievemente fra le mani dell’esaminatore.
La palpazione, associata alla manovra di plicatura serve a  dimostrare  l’esistenza di una  iperalgesia muscolare.
L’ipoestesia e l’anestesia si evidenziano toccando l’area da esaminare con la punta di un ago, secondo direzioni opportunamente scelte.
L’iperpatia  è caratterizzata da una esagerata risposta dolorosa, intensamente spiacevole, in seguito  a stimolazioni superficiali e profonde di vario tipo (tattili, termiche); si accompagna a manifestazioni dolorose facciali, quali la smorfia e l’ammiccamento, la retrazione della parte stimolata, la vocalizzazione e le reazioni neurovegetative.
Per valutare se una determinata posizione assunta dal paziente  sia antalgica è necessario tentare di modificarla osservando  se tali cambiamenti causino o esacerbino il dolore .
Le variazioni termiche (indotte da reazioni vasomotorie secondarie alla sensazione algica) devono essere valutate al tatto comparandole con la temperatura della corrispondente area omologa contro laterale.
Individuare il tessuto dolente rappresenta un’operazione abbastanza agevole nel caso che si tratti di una struttura superficiale per esempio la cute, mentre è meno facile nei tessuti profondi o viscerali attraverso la palpazione profonda diretta o con altre particolari tecniche.
La palpazione con mano a piatto deve essere condotta con cautela per non provocare  le   reazioni di difesa con contratture che possono essere scambiate come patologiche
Le manovre che modificano il dolore, infine, sono rappresentate da tutti quei particolari artifici in grado di alleviare o intensificare la sensazione algica permettendone una più completa valutazione: fra questi si possono menzionarle più frequenti come  la manovra di Giordano, per il dolore di provenienza renale, il segno di Lasegue utile per la diagnosi di lombosciatalgia, la deambulazione per la diagnosi della claudicatio intermittens in corso di arteriopatia degli arti inferiori.  
Per valutare lo stato di rilassamento o di contrattura, si effettua la palpazione  dei muscoli masticatori: pterigoidei laterale e mediale, massetere, temporale, muscoli del pavimento orale,   sternocleidomastoideo,   trapezio e muscoli nucali. La palpazione va eseguita bilateralmente in situazione di base e durante i movimenti di masticazione  per evidenziare differenze anatomiche per lo e di dolorabilità   riferite dal paziente. La palpazione dei ventri muscolari per la ricerca dei “trigger points” deve essere eseguita con accuratezza per reperire quelli che scatenano il dolore secondario irradiato in sedi tipiche come ad esempio il muscolo sternocleidomastoideo. In questo caso la palpazione risponde con un dolore nella sede dell’articolazione mandibolare. Per identificare il  dolore in sede articolare  si palpa il polo laterale del condilo e il punto retro-auricolare oppure, dove è possibile, la palpazione può avvenire attraverso il meato acustico esterno con l’ausilio del mignolo.

 

Auscultazione
L’auscultazione è un sistema diagnostico utile per percepire la presenza di molte malattie grazie alle caratteristiche dei suoni ricorrenti: frequenza, intensità, durata e qualità. I rumori più caratteristici sono quelli articolari  poiché si possono  auscultare con un fonendoscopio privo di membrana.  Si auscultano rumori quali scricchiolio, sfregamenti, crepitazioni o schiocchi durante i movimenti; ad esempio lo schiocco indica un dislocamento articolare mentre  i rumori sfregamento o di crepitazione  che si prolungano durante tutto il movimento articolare, sia    passivo sia attivo, sono patognomonici di una lesione artrosica dei capi articolari. Il paziente  quasi sempre   avverte un rumore derivante dal sistema osteo-articolare.   

 

Sistemi di misurazione del dolore
I segni obbiettivi ci possono guidare alla diagnosi della patologia che ha generato il dolore  e alla sua  localizzazione, ma non ci consentono la misurazione della qualità e della intensità del dolore stesso poiché sono componenti molto variabili da un soggetto all’altro. Per questo vengono utilizzati strumenti di valutazione  aggiuntivi quali:  

  1. Scala verbale
  2. Scala analogica visuale
  3. Scala numerica 0-10
  4. Misure soggettive multidimensionali

 

Scala di valutazione  verbale (VRS)
È la più semplice, e ha la maggiore probabilità di completamento.
Definisce l'intensità del dolore come

Assente – lieve- moderato - grave

Oppure

Assente – lieve – fastidioso – penoso – orribile – atroce  

È semplice e agevole da propinare.
Allo stesso modo il sollievo del dolore può essere definito come

Assente – lieve – moderato – buono

Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali.
La scala verbale è limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini per
rappresentare il dolore e pertanto non consente una fine valutazione dello stesso.


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