Valutazione

del paziente algico

La ricerca scientifica, nel corso degli anni, ha provveduto a fornire  nuove informazioni sulla “esperienza dolorosa” del paziente definendola come una “esperienza psico-fisica negativa  multidimensionale”  e nuove  conoscenze sui meccanismi e sulle circostanze che potrebbero causare e/o perpetuare il sintomo doloroso.
Il problema del dolore, spesso, non è adeguatamente valutato e trattato dalle istituzioni competenti; inoltre , i protocolli terapeutici utilizzati, solitamente, non sono adeguati e non sono mirati.
Oggi l’algologo ha a disposizione un maggior numero di strumenti per compiere una valutazione più ampia del paziente algico che gli consente di  garantire una migliore ed efficiente gestione del fenomeno. L’algologo utilizzerà figure professionali multidisciplinari che vadano ad  integrarsi in una unica equipe  finalizzata ad identificare le priorità del paziente  attraverso l’ausilio dell’anamnesi , dei parametri clinici e strumentali, di indicatori e di scale di valutazione.
L’algologo  deve essere il coordinatore (metodologia algologica) e il punto di riferimento  per il trattamento scelto da attuare (strategia terapeutica) ed  evitare la frammentazione diagnostica e terapeutica da cui il paziente non trae beneficio.  
“La medicina del dolore”  ha  come metodologia generale la pianificazione di un procedimento che permette di gestire il paziente algico e  sviluppa il suo programma  in quattro fasi:

  1. – analisi  clinica (anamnesi: es. obiettivo, tests di valutazione del dolore, tests diagnostici),
  2. – identificazione diagnostica  (anche nella sua espressione differenziale),
  3. – strategia terapeutica,
  4. – revisione valutativa del quadro clinico.

L’obiettivo fondamentale è quello di fornire al paziente la migliore soluzione analgesica possibile, in accordo con un buon giudizio clinico e psicodinamico.
                             

  Algoritmo di metodologia algologica

 

Anamnesi
L’esame anamnestico costituisce il primo approccio con il paziente ed è volto a stabilire un rapporto di fiducia con l’algologo. La raccolta dei dati anamnestici sarà differente secondo l’età e il sesso della persona. Oltre alle notizie  di carattere  generali comuni a tutte le raccolte anamnestiche di base come l’anamnesi  personale fisiologica e   familiare, l’anamnesi patologica remota e quella patologica prossima,  necessita di un approfondimento mirato per alcuni argomenti e patologie dolorose specifiche come per:

  • i pazienti affetti  da  dolore osseo maligno, da dolore episodico intenso (Breakthrough pain), da dolore viscerale, dolore   neuropatico, da compressione midollare, da  tenesmo e dolore perineale, da  lesioni cutanee e mucose   post -attiniche, da dolore pediatrico, da dolore nell’anziano etc..;
  • i pazienti la cui  sintomatologia dolorosa è  legata all’attività lavorativa   (un quarto dei casi notificati grazie all'anamnesi).   Il medico deve indagare sull’attività lavorativa passata e presente, per comprendere se sono rilevabili quadri clinici responsabili dei dolori da attribuire a malattie professionali come  la  movimentazione di carichi,  le posture obbligate, i micro-traumatismi, gli ambienti rumorosi o sottoposti a vibrazioni etc..    
  • la vita  psico-sociale dei pazienti ai fini della valutazione di rapporti sociali e famigliari che possono   interferire, ampliandone  la dimensione del disagio,  con il processo della malattia responsabile del dolore.
  • i tratti strutturali della personalità con informazioni sul profitto di studio.    Capire la tendenza  del paziente a sovrastimare  o sottostimare l'importanza del proprio stato di salute.    Capire la  risposta psicologica, del paziente affetto da cancro,    allo stato di malattia così come  l’  accettazione,  la volontà di guarire, il concetto di morte e la fiducia nei medici, capire,  inoltre, l'umore  e  se sussistono i presupposti di una sindrome ansioso - depressiva repressa

La compilazione della cartella clinica è  necessaria  per ricercare patologie passate  ed eventualmente presenti e/o persistenti  che possono intervenire a complicare il quadro relativo alla  patologia in corso  come ad esempio malattie infettive,  reumatiche, dermatologiche, affezioni auricolari o sinusali, patologie articolari, esiti di traumi o politraumi, ectc..,   L’anamnesi deve comprendere  anche la qualità della vita  di una persona come l’alimentazione, la masticazione, i disturbi dentali o paradentali,  l’atteggiamento posturale,  poiché costituiscono una parte fondamentale della componente  percettiva, cognitiva ed emotiva  del dolore.
Per raccogliere un’anamnesi esauriente si possono utilizzare anche sinonimi del  termine dolore, quale  “male, dolenzia, fitta, spasimo, sofferenza,   amarezza, angoscia, bruciore, fastidio, indolenzimento, senso di peso, senso di costrizione”, e in caso di  deficit del linguaggio e/o di deficit cognitivo,   si possono utilizzare parametri valutativi indiretti quali “cambiamenti di umore, espressione mimica negativa, lamenti, cambiamento della deambulazione con piegamenti scopo antalgico, mutamenti delle attività quotidiane svolte, agitazione psico-motoria”.
L’anamnesi si rivela particolarmente importante per la  valutazione del dolore psicogeno nel caso dell’ ansia, della depressione, della patologia  ipocondriaca, dei meccanismi operanti nei disturbi di somatizzazione e con conversione isterica;  quadri clinici, questi,  che possono dar luogo a dolori con frequenti refrattarietà a qualunque trattamento. Naturalmente una  sintomatologica variabile con   assenza  o  estrema povertà di reperti obiettivi, indirizzano verso un’origine psicogena dei disturbi. Tuttavia una diagnosi di dolore psicogeno dovrebbe essere sempre supportata dall’intervento di colleghi esperti.

Identificazione diagnostica del dolore
In questo paragrafo non sono riportate la classificazione e la descrizione degli esami di laboratorio, delle indagini di diagnostica radiologica, ecografica, elettromiografia, ed altri esami comunemente impiegati per la diagnosi di malattie che hanno scatenato la sintomatologia dolorosa, poiché, , questi esami, quasi sempre, sono già in possesso del paziente quando giunge dal medico algologo.  
Infatti, i documenti clinici  utili e fondamentali per la guida verso la diagnosi, per motivi logistico- organizzativi e di priorità, vengono fatti eseguire ai pazienti dai medici che operano nell’ambito delle discipline dove si suppone abbia avuto origine il quadro patologico, come   la neurochirurgia, la neurologia, la chirurgia toracica, la chirurgia vascolare, la chirurgia ortopedica e traumatologica, la ginecologia, la chirurgia generale, la neurologia, la medicina interna, la oncologia,  la psichiatria etc…  Raramente  i pazienti giungono dall’algologo senza aver prima consultato un altro specialista.
L’algologo, quindi, dopo aver preso visione della documentazione in possesso del paziente, deve porre l’attenzione sugli aspetti semiologici:

  • Esame obiettivo generale
  • Esame obiettivo regionale

 

Esame obiettivo generale
Nell’excursus dell’esame generale devono essere  esaminati, in successione, l’atteggiamento psichico, la facies, l’atteggiamento del corpo, il decubito, la motilità generale, l’igiene corporea, lo stato nutrizionale, le funzioni vegetative.
L’alterazione dello stato psicologico del paziente può interagire con la sensazione dolorosa aggravandola, attenuandola o, addirittura, provocandola. In alcuni casi l’atteggiamento psichico è talmente preponderante da poter essere fonte di errore diagnostico o, addirittura, sottovalutare la reale entità della patologia organica e portare alla formulazione dell’errata  diagnosi di “dolore psicogeno”.
La valutazione della facies fornisce indicazioni variabili a seconda del momento in cui viene esaminata: in corso di acuzie del dolore il paziente non è in grado di occultare la sofferenza che lo invade, mentre nell’intervallo fra un accesso doloroso e l’altro, la facies potrebbe assumere insoliti atteggiamenti come disagio, malinconia, tristezza oppure, in casi più rari. un aspetto normale o di superiorità e/o di aggressività.
L’atteggiamento somatico   assunto dal paziente, come la posizione ortostatica, seduta, clinostatica, e/o il tipo di  deambulazione (dove questa è possibile), è prognostico di molte malattie. Ad esempio nel dolore da insufficienza vascolare arteriosa degli arti inferiori, il paziente assume una posizione seduta con le gambe penzoloni dal letto, oppure nel dolore gastrico o pancreatico assume la posizione seduta con tronco flesso in avanti e con le estremità superiori poste sull’epigastrio.
L’esame del decubito valuta se questo è indifferente (il paziente può assumere qualsiasi posizione), preferito (il paziente trova più confortevole una posizione rispetto ad altre), oppure obbligato (il paziente è costretto a mantenere una certa posizione nel tentativo di ridurre il dolore o per contrazione antalgica riflessa. Per esempio nella meningite cerebro-spinale il paziente assume il decubito a cane di fucile, nella peritonite assume il decubito con gli arti inferiori flessi sull’addome.
La ridotta igiene generale e/o locale può essere un indizio di ridotta motilità degli arti superiori, di una iperalgesia oppure di una componente depressiva.
Lo stato nutrizionale di solito risulta  compromesso  in senso di dimagrimento sia per la difficoltà di alimentarsi sia per la  digestione dolorosa del tratto digerente oppure per    altre motivazioni come le implicazioni psicologiche, gli effetti collaterali dei farmaci o per altre patologie ancora come la nevralgia del trigemino e del glossofaringeo. Più raramente una patologia dolorosa può generare obesità. L’obesità  può verificarsi   per cause indirette come nel caso dell’ulcera peptica in cui l’alimentazione allevia la sintomatologia del dolore; la mancanza della  componente affettiva nel controllo del dolore  induce un aumento di appetito e una  riduzione  dell’attività fisica.
La valutazione delle funzioni neurovegetative, durante un episodio di  dolore acuto, deve essere rivolta alla registrazione   di alcuni parametri e tra questi  la pressione arteriosa, i cui valori possono risultare elevati, e il polso periferico, che può mostrare una modica tachisfigmia, ed alla rilevazione di   sintomi clinici come la sudorazione, il pallore, la tachipnea, l’oliguria (spesso, alla cessazione della crisi algica, fa seguito la poliuria pallida), l’alterazione dell’alvo (stipsi o diarrea), la midriasi. Mentre in corso di dolore cronico si possono evidenziare una ipotensione arteriosa e una bradisfigmia. Naturalmente le reazioni neurovegetative sono ampiamente influenzate, oltre che dal dolore,  dallo stato emotivo del paziente, dalla reattività neurovegetativa  e dei vari organi interessati, dal grado di allarme psicologico  che risulta maggiore nel dolore di tipo viscerale piuttosto che in quello somatico.


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