Trigger Points e trattamento

Sono  definiti Trigger Points (punti grilletto), o siti di iperirritabilità, piccole aree ubicate in segmenti muscolari e caratterizzati da gruppi di fibre in stato di contrattura persistente, in seguito ad insulto o danno da sovraccarico. Essi mantengono in tensione  e limitano il movimento  del  muscolo di appartenenza e possono essere silenti o attivi.
Un trigger point può essere attivato da:

  • eccessiva massa muscolare
  • stress
  • trauma o infortunio
  • assenza di stretching
  • mancato o errato stretching prima dell’attività fisica.

Lo stress assume quasi sempre un ruolo importante sia nello scatenare il sintomo, sia nel perpetuarlo.

 

Stress e circolo vizioso “dolore –spasmo muscolare-dolore”

L’evidenza clinica del trigger point è il  dolore muscolare,   continuo  o discontinuo,  a livello di una o più sedi muscolari, apparentemente indenni.  I  punti grilletto vengono definiti, per questo motivo, miofasciali ( “Miofascial trigger points”).  Spesso il dolore  si accompagna a    manifestazioni    vegetative  come ad esempio  nausea e vomito, oppure a   sensazioni di tensione, di rigidità, di facile affaticabilità e di debolezza e/ di  ridotta autonomia di movimento.
Il trigger point assume, inoltre, la peculiarità di una condizione di iperalgesia (aumentata sensibilità agli stimoli dolorosi) superficiale e profonda in aree sovrapponibili , limitrofe oppure lontane dalla sede del punto grilletto e possono esistere indipendentemente da qualsiasi altro problema evidente. In un certo  senso queste fibre  in stato di contrattura o detti anche  piccoli nodi,  sono una parte integrante naturale    dei muscoli e, quindi, inevitabile che   prima o poi quasi tutti i soggetti vengono coinvolti da un episodio di dolore miofasciale.
L’esperienza clinica quotidiana di medici, terapisti, fisioterapisti hanno dimostrato che la sintomatologia dolorosa è frequentemente   da imputare alle nodosità muscolari e che questi possono essere facilmente debellati con tecniche più o meno semplici con il  “blocco dei trigger points”.  La visita medica specialistica è fondamentale  per la diagnosi. Essa   che deve comprendere un’attenta   palpazione del distretto corporeo, indicato dal paziente, per la localizzazione della nodosità e la ricerca   dei criteri appropriati par la diagnosi stessa.

 

           

                                                 Ricerca e  palpazione dei Trigger Points

 

Il riconoscimento dei punti grilletto   permette, a volte, di risolvere problemi algici e  posturali anche con una banale pressione sul nodo muscolare seguito   dal trattamento per il “riequilibrio posturale”, oppure di risolvere la  cefalea muscolo-tensiva bloccando la nodosità del muscolo con soluzione fisiologica o anestetico.
I criteri per   la diagnosi clinica dei Trigger Points, e quindi delle sindromi miofasciali, sono stati recentemente ridefiniti da David Simons.  E’ opportuno, quindi, segnalarli in sintesi.
Secondo l’Autore, nel caso di T.P. attivi, devono essere soddisfatti cinque criteri maggiori ed almeno uno dei tre criteri minori.

I criteri maggiori sono:

  1. dolore spontaneo distrettuale;
  2. comparsa acuta durante o dopo uno sforzo fisico e/o improvviso sovraccarico dell’apparato muscolare;
  3. sbilanciamento strutturale dell’assetto corporeo (alterata postura);
  4. dolore o sensazioni alterate nella zona prevista di dolore riferito (area bersaglio) per un determinato T.P.;
  5. segno del “jump” ,  banda indurita nastriforme, che risulta tesa alla palpazione in un muscolo accessibile (palpazione a scatto);
  6. elettiva e localizzata dolorabilità in un punto preciso lungo il segmento muscolare indurito (segno del salto);
  7. ridotta ampiezza di movimento, quando misurabile;
  8. rapida contrazione locale alla stimolazione improvvisa  de T.P. o alla puntura.

I criteri minori sono rappresentati da:

  1. riproduzione, mediante pressione sul punto dolorabile, del dolore o delle sensazioni alterate spontaneamente percepiti;
  2. evocazione di una risposta locale di contrazione delle fibre muscolari mediante compressione omediante inserzione di ago a livello del punto dolorabile della banda tesa;
  3. dolore alleviato dalla distensione del muscolo o dall’infiltrazione del punto dolente.

Criteri di diagnosi strumentali
Non si evidenziano  anomalie strutturali attraverso esami di laboratorio e attraverso esami strumentali radiografiche ed EMG. Mentre   l’  ecografia,   la temperatura muscolare e  la RMN di utime generazioni,  come pubblicato da Chen et Al. nel 2007 su Arch. Phys. Med. Rehabilitation,   sono in grado di localizzare   aree di algo-disfunzione  anche molto piccole.
L’esame della sensibilità algogena, eseguita a livello della sede affetta e nei distretti ad essa legati da rapporti di segmentarietà neurologica, permette di documentare l’esistenza di  uno o più focolai di intenso dolore in aree circoscritte e ben delimitate.    Spesso le    zone evidenziate sono di  2-5 mm di diametro e l’ aspetto più evidente è costituito dalla dolorabilità alla digito-pressione locale

Morfologia e  fisiologia di un punto trigger 
Se si osserva  al microscopio il tessuto responsabile della dolorabilità,  si può osservare  la strutturazione del punto trigger:   Miofibrille e  Reticolo sarcoplasmatico

                                          
Miofibrille
muscolo            
Reticolo sarcoplasmatico

Un muscolo è costituito da fibre (cellule) unite da tessuto connettivo (sistema miofasciale). Ogni fibra è formata da una membrana con più nuclei e da migliaia di filamenti interni, le miofibrille.    La lunghezza delle fibre varia da 0,05 mm a 30 cm. Il movimento del muscolo avviene grazie ai motoneuroni che   dal midollo spinale raggiunge un gruppo di mio-fibre formando l'unità motoria.  Le unità contrattili delle miofibrille sono  i sarcomeri, costituiti   da due proteine filamentose, actina (fine) e miosina (spessa), coinvolte nella contrazione.   Il funzionamento del muscolo può essere descritto in modo semplice dalla teoria di Julian Huxley, secondo la quale:
a) le fibre ricevono un impulso che genera la liberazione di ioni calcio presenti nel muscolo;
b) il flusso sanguigno   capillare  fornisce alle fibre i substrati per le esigenze metaboliche;
c) in presenza di ATP (il "carburante") gli ioni calcio si attaccano ai filamenti di actina e di miosina formando un legame elettrostatico;
d) le fibre muscolari si accorciano perché le due proteine scivolano l'una sull'altra telescopicamente;
e) quando l'impulso cessa, il movimento s'inverte e la fibra torna alla lunghezza iniziale.

Quando  i sarcomeri   non lavorano  bene a causa di uno  sbilanciamento dei meccanismi coinvolti, si arresta il flusso di sangue nelle immediate vicinanze ed i sarcomeri  sono   chimicamente e strutturalmente bloccati ad invertire il movimento di accorciamento delle fibrille, danno luogo ad un nucleo iniziale di  micro contrattura persistente.

Trigger Point Diagram

Bande di fibre muscolari normali


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